Topik.id — Masyarakat yang memiliki kepesertaan aktif BPJS Kesehatan sekaligus polis asuransi kesehatan swasta kini dapat memanfaatkan kedua perlindungan tersebut secara bersamaan untuk mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit.

Skema tersebut dijalankan melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau Coordination of Benefit (CoB). Program ini merupakan bentuk kerja sama antara BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi komersial, dan rumah sakit.

Implementasi awal KAPJ ditandai dengan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang melibatkan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada Kamis, 3 September 2026.

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menargetkan skema Coordination of Benefit (CoB) dapat diterapkan secara menyeluruh paling lambat pada akhir 2026.

Peserta Bisa Menggabungkan Manfaat BPJS dan Asuransi Swasta

Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Iwan Pasila, mengatakan skema ini memungkinkan masyarakat yang memiliki asuransi kesehatan komersial sekaligus menjadi peserta aktif Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk menggabungkan manfaat dari kedua perlindungan tersebut.

Peserta dapat memperoleh layanan kesehatan di rumah sakit yang telah bekerja sama dalam skema KAPJ.

Salah satu kemudahan yang ditawarkan adalah peserta tidak selalu harus melalui prosedur rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama atau klinik sebelum mendapatkan layanan di rumah sakit.

“Kalau yang selama ini BPJS harus dirujuk dari klinik. Kalau ini bisa langsung,” ujar Iwan usai kegiatan terkait implementasi KAPJ di Jakarta, Kamis, 3 September 2026.

Baca Juga: Operasi Apa Saja yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan Hingga September 2026?

Skema Pembayaran dengan dan Tanpa Rujukan

Dalam skema KAPJ, terdapat perbedaan mekanisme pembayaran berdasarkan cara peserta mengakses layanan kesehatan.

Apabila peserta datang ke rumah sakit dengan membawa rujukan dari klinik atau fasilitas kesehatan tingkat pertama, BPJS Kesehatan dapat menanggung hingga 75 persen biaya layanan. Sementara itu, sisa biaya akan ditanggung oleh perusahaan asuransi komersial sesuai dengan ketentuan polis yang dimiliki peserta.

Sementara bagi peserta yang langsung mendatangi rumah sakit tanpa rujukan, layanan tetap dapat diberikan selama peserta memiliki polis asuransi kesehatan komersial dan berstatus aktif sebagai peserta JKN.

Dalam kondisi tersebut, biaya pelayanan kesehatan ditanggung oleh perusahaan asuransi dengan batas manfaat maksimal hingga 250 persen dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.

Dengan adanya skema ini, masyarakat yang memiliki BPJS Kesehatan dan asuransi swasta diharapkan memiliki pilihan akses layanan kesehatan yang lebih luas.

Rumah Sakit Berpotensi Menerima Klaim hingga 2,5 Kali Lipat

Skema KAPJ tidak hanya memberikan kemudahan bagi peserta, tetapi juga membuka peluang peningkatan nilai pembayaran bagi rumah sakit yang bergabung dalam kerja sama tersebut.

Sebelumnya, rumah sakit menerima pembayaran setara dengan 100 persen tarif BPJS Kesehatan. Melalui skema Coordination of Benefit, nilai klaim yang diterima rumah sakit dapat mencapai hingga 2,5 kali lipat dari tarif tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Baca Juga: OJK Cabut Izin 11 Bank Hingga Agustus 2026, Ini Daftarnya

OJK berharap peningkatan nilai pembayaran tersebut dapat mendorong lebih banyak rumah sakit dan perusahaan asuransi untuk bergabung dalam ekosistem KAPJ.

Asuransi yang Tidak Memiliki Kerja Sama Terancam Tidak Bisa Menjual Produk Kesehatan

OJK menargetkan seluruh perusahaan asuransi kesehatan dapat memperluas kerja sama dengan rumah sakit sebelum akhir 2026.

Iwan Pasila menegaskan bahwa perusahaan asuransi kesehatan yang tidak memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan rumah sakit dalam skema KAPJ pada batas waktu tersebut berpotensi tidak diperbolehkan menjual produk asuransi kesehatan.

“Akhir tahun ini, harapan kita, semua asuransi sudah harus bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Karena akhir tahun ini, kalau dia tidak punya PKS itu, tidak boleh jualan,” kata Iwan.

Melalui penerapan KAPJ atau CoB, pemerintah dan OJK berharap koordinasi antara BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi komersial, dan rumah sakit dapat semakin terintegrasi.

Skema tersebut diharapkan dapat memperluas akses masyarakat terhadap layanan kesehatan sekaligus menciptakan sistem pembiayaan kesehatan yang lebih terkoordinasi.

Penandatanganan PKS perdana antara lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit tersebut turut disaksikan oleh Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin serta Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono.