Topik.id — Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari BPJS Kesehatan menyediakan manfaat pengobatan bagi para pesertanya. Meskipun demikian, terdapat sejumlah layanan medis yang tidak masuk dalam tanggungan program tersebut.
Ketentuan mengenai layanan yang tidak dijamin diatur dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan dan telah diubah terakhir melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Regulasi tersebut masih berlaku penuh hingga September 2026.
Tercatat ada 21 kategori perawatan kesehatan yang tidak ditanggung oleh JKN, mulai dari tindakan estetik, penanganan infertilitas, perawatan ortodonsi, hingga pelayanan yang sudah dibiayai oleh program pemerintah lainnya.
Namun, status tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan tidak selalu berarti seluruh biaya pengobatan harus ditanggung secara mandiri oleh peserta. Sejumlah tindakan medis tetap bisa diklaim melalui skema lain seperti jaminan kecelakaan kerja, jaminan kecelakaan lalu lintas, maupun pendanaan khusus dari pemerintah.
21 Kategori Layanan yang Tidak Dijamin JKN
Berdasarkan Pasal 52 Perpres Nomor 59 Tahun 2024, berikut adalah rincian 21 pelayanan kesehatan yang tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan:
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kondisi darurat.
- Pelayanan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau pemberi kerja.
- Pelayanan yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sesuai hak kelas rawat.
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan di luar negeri.
- Pelayanan kesehatan yang berorientasi pada tujuan estetik.
- Pelayanan medis untuk mengatasi masalah infertilitas.
- Pelayanan ortodonsi atau prosedur meratakan gigi.
- Gangguan kesehatan yang timbul akibat ketergantungan terhadap obat-obatan terlarang dan/atau alkohol.
- Gangguan kesehatan yang disebabkan karena sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi ekstrem yang membahayakan.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang efektivitasnya belum terbukti melalui penilaian teknologi kesehatan.
- Pengobatan serta tindakan medis yang bersifat uji coba atau eksperimen.
- Penyediaan alat serta obat kontrasepsi dan kosmetik.
- Perbekalan kesehatan yang digunakan dalam lingkup rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan yang timbul akibat bencana dalam masa tanggap darurat, kejadian luar biasa (KLB), atau wabah.
- Pelayanan kesehatan pada insiden tak diharapkan yang sebenarnya dapat dicegah.
- Pelayanan kesehatan yang diberikan dalam kegiatan bakti sosial.
- Pelayanan akibat tindak pidana seperti penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, atau perdagangan orang yang sudah ditanggung skema pendanaan lain.
- Pelayanan kesehatan khusus yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, serta Polri.
- Pelayanan lain yang tidak memiliki hubungan langsung dengan manfaat Jaminan Kesehatan.
- Pelayanan kesehatan yang pembiayaannya sudah ditanggung oleh program lain.
Aturan Sistem Rujukan BPJS Kesehatan
Peserta JKN tetap diwajibkan mengikuti mekanisme pelayanan serta rujukan yang berlaku. Saat ini, sistem rujukan tidak lagi berpaku sepenuhnya pada jenjang fasilitas kesehatan, melainkan disesuaikan dengan kebutuhan medis pasien dan kapasitas fasilitas kesehatan itu sendiri.
Ketentuan tersebut diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan. Kebijakan ini memperhitungkan kebutuhan medis, kemampuan fasilitas kesehatan, aksesibilitas jarak serta waktu tempuh, serta mutu pelayanan tanpa didasarkan pada pertimbangan biaya.
Permenkes tersebut mencakup rujukan vertikal, horizontal, serta rujuk balik. Pengecualian rujukan berlaku bagi pasien gawat darurat, situasi kejadian luar biasa, wabah, darurat bencana, serta kondisi tertentu yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Apakah Biaya Layanan Tersebut Wajib Dibayar Sendiri?
Tidak semua biaya dari layanan yang tidak dijamin tersebut otomatis menjadi tanggungan pribadi pasien.
Sejumlah kategori perawatan berkaitan erat dengan program atau sumber pembiayaan alternatif. Sebagai contoh, cedera karena kecelakaan kerja dapat ditanggung oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau pemberi kerja, sementara kasus kecelakaan lalu lintas memiliki jaminan wajib tersendiri.
Oleh karena itu, peserta JKN disarankan untuk memastikan pihak penjamin yang bertanggung jawab sebelum menyimpulkan bahwa seluruh biaya pengobatan harus dibayar secara mandiri.
